RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS DE INFECTOLOGÍA MIR 2013

Otra vez más aquí, y rizando el rizo, ésta os la dedico de saliente de guardia. Así os vais haciendo el cuerpo a lo que viviréis en 3 meses cuando "disfrutéis" de la plaza que habéis conseguido...

Este año ha habido también un poco de todo en el examen... Personalmente diré que ha habido preguntas obvias y preguntas rebuscadas y retorcidas... Pero eso es el MIR, mezcla de conocimientos, iluminación y suerte. Y eso os deseo a todos: MUCHA SUERTE!

ESTE ES EL ORDEN DE LA VERSIÓN 0.

21.- Pregunta vinculada a la imagen nº11

Mujer de 33 años de edad, trabajadora de la limpieza en una ludoteca infantil y con antecedentes de frecuentes episodios de amigdalitis pultácea. 48 horas antes de la consulta inicia con un cuadro de fiebre de hasta 38ºC con odinofagia. Por este motivo se automedica con amoxicina-ácido clavulánico. A las 12 horas aparece un exantema pruriginoso generalizado motivo por el que consulta a su médico de familia que cambia el antibiótico a azitromicina y añade corticoides por sospecha de toxicodermia medicamentosa. 24 horas más tarde la fiebre persiste, se añade cierta sensación disneica y tos, motivo por el que consulta al servicio de Urgencias hospitalario. La exploración física muestra una paciente con fiebre de 39ºC, con estado general afectado, exantema en cara, tronco y espalda, pruriginoso, confluente, con lesiones papulares, habonosas, diseminadas que afectan a palmas y plantas. La exploración de la cavidad oral no muestra placas pultáceas amigdalares, pero sí unas lesiones eritematosas con centro blanquecino frente a ambas arcadas dentarias superiores (imagen nº11). ¿Cuál sería la mejor manera de definir estas lesiones teniendo en cuenta el contexto de la paciente?

1. Muguet

2. Manchas de Koplik

3. Aftas

4. Liquen

5. Leucoplasia

RESPUESTA CORRECTA: 2. 

El cuadro clínico es muy característico: Fiebre alta, posteriormente exantema generalizado pero de predominio en hemicuerpo superior junto a empeoramiento sintomático (se añade clínica respiratoria), y con esas manchitas en la mucosa oral... Además la paciente trabaja en un medio plagado de niños. 

Cuadra con un sarampión, y las lesiones con Manchas de Koplik.

22.- La paciente presentaba crepitantes bibasales y una saturación de O2 del 90%. La Rx Tórax mostró un aumento tenue de densidad bibasal de aspecto intersticial. La serología de VIH de urgencia fue negativa. Se cambió el tratamiento antibiótico a Levofloxacino, se ingresó a la paciente y se le solicitaron diversas pruebas complementarias. Al 4º día quedó afebril, se recuperó de la disnea y las lesiones cutáneas se fueron aclarando progresivamente en sentido inverso a su aparición. ¿Cuál de las siguientes pruebas cree Ud. que permitió el diagnóstico definitivo?

1. Serología IgM Mycoplasma.

2. Serología virus influenza H1N1.

3. Serología IgM del sarampión.

4. Serología IgM Parvovirus B-19.

5. Pruebas treponémicas y reagínicas para lúes. 

RESPUESTA CORRECTA: 3. 

Nos describe la afectación pulmonar por sarampión, como una neumonía intersticial, que mejora en unos días (parece que quieran hacernos creer que mejora con el antibiótico, pero en realidad es una coincidencia temporal, a la que, por cierto, estamos acostumbrados cuando se tratan cuadros virales con antibiótico... No mejoran por el tratamiento, sino porque es la evolución natural). Además, si existía alguna duda del cuadro clínico, la mejoría respiratoria se sigue de mejoría de las lesiones cutáneas. 

Lo bueno de enlazar ambas preguntas, es que aunque tengas dudas, las respuestas de la 22 no casan con las de las 21, salvo la del sarampión.  

La pregunta 23 se la dejo al Microbiólogo, que nos ilumine con la gota gruesa...

24. Pregunta vinculada a la imagen n°12:

Supongamos que  se establece el diagnóstico de paludismo.  El  tratamiento erradicador de los estadios hepáticos para prevenir las recurrencias debe considerarse en las parasitemias por:

1. P. falciparum y P. malarie.

2. P. ovale y P. vivax.

3. P. falciparum y P. ovale.

4. P. malarie y P. vivax.

5. P. falciparum y P. malariae.

RESPUESTA CORRECTA: 2. 

Pregunta teórica pura y dura, las dos especies de Plasmodium que causan recaídas hepáticas, y que precisan un tratamiento más prolongado (14 días con Primaquina) son ovale y vivax. P. malariae y falciparum no producen dichas recaídas, por lo que cualquier otra combinación es incorrecta. 

100. Mujer de 58 años, con  antecedentes  personales de Diabetes Mellitus no insulíndependiente y gonartrosis derecha. Tratada mediante infiltra­ciones con corticoides en esa rodilla, la  última hace seis días. Acude a Urgencias por un cuadro de dolor intenso, inflamación progresiva e impo­tencia funcional en la rodilla, y fiebre en los dos últimos días. En la exploración hay un derrame a tensión, intenso dolor que impide cualquier maniobra exploratoria, y aumento de temperatura local. La radiología simple muestra cambios degenerativos, y un derrame articular con aumento de partes blandas. La artrocentesis obtiene líquido purulento . ¿Cuál  de las  siguien­tes es la conducta diagnóstica y terapéutica más correcta?

1. Antibioterapia empírica IV con cobertura para S. aureus, y específica cuando se dis­ponga de cultivo y antibiograma. 2. Análisis bioquímico del líquido obtenido, y cultivo del mismo. Si los resultados confir­man el diagnóstico de artritis séptica, realizar el drenaje quirúrgico y la antibioterapia espe­cífica.

3. Realización de punción articular guiada por ecografía para desbridamiento y antibiotera­pia local intraarticular.

4. Artrocentesis de repetición hasta lograr la reducción de los síntomas inflamatorios.

5. Drenaje quirúrgico urgente, y antibioterapia IV empírica  hasta disponer de antibiograma.

RESPUESTA CORRECTA: 5.
Una artritis séptica es una urgencia médica que precisa la combinación de antibioterapia empírica y drenaje quirúrgico de la lesión. He de decir que no me gusta ninguna de las respuestas, porque lo correcto sería incidir en: DRENAJE QUIRÚRGICO CON TOMA DE MUESTRAS PARA CULTIVOS AEROBIOS Y ANAEROBIOS, Y DESPUÉS ANTIBIÓTICO EMPÍRICO HASTA DISPONER DE RESULTADOS MICROBIOLÓGICOS/ANTIBIOGRAMA PARA PODER PASAR A ANTIBIOTERAPIA DIRIGIDA. 

Pero lo más parecido a esta respuesta es la 5. La 1 es insuficiente (sólo antibioterapia y además cubriendo sólo S. aureus en una paciente diabética con infiltraciones frecuentes en esa rodilla... se deja fuera los bacilos gramnegativos). La 2 implica demorar el tratamiento hasta conocer los resultados del líquido cuando la muestra ha sido francamente purulenta (a mayor demora para el tratamiento, mayor probabilidad de destrucción articular e incluso complicaciones sistémicas). La 3 se queda igualmente corta: ¿tratamiento local?. La 4 habla de artrocentesis de repetición, que sólo estarían indicadas en casos muy seleccionados, por gérmenes poco virulentos y con líquidos inflamatorios no purulentos.

110. Hombre de 60 años, con antecedentes de comi­surotomía mitra! por estenosis mitral  reumática. Ingresa por fiebre de 10 días de evolución, en 3 hemocultivos se aiísla Streptococcus del grupo viridans y en un ecocardiograma se observa una vegetación mitral. Se inicia tratamiento con Penicilina G y gentamicina. Una semana después de iniciar tratamiento, persiste la fiebre, presen­ta disnea de pequeños esfuerzos, la presión ve­nosa yugular es de 6 cm y se auscultan estertores húmedos en bases pulmonares. En este momento, ¿cuál sería la actitud más correcta?: 
l. Continuar con el mismo tratamiento hasta completar el tiempo recomendado. 
2. Continuar con el mismo tratamiento y realizar valoración de cirugía cardiovascular. 
3. Cambiar el tratamiento antimicrobiano a vancomicina y rifampicina, y realizar valora­ción de cirugía cardiovascular. 
4. Cambiar el tratamiento antimicrobiano a vancomicina y rifampicina. 
5. Cambiar el tratamiento antimicrobiano a ceftriaxona.

RESPUESTA CORRECTA:2

El paciente presenta una EI por un Streptococcus del grupo viridans, cuyo tratamiento de elección es ése (Penicilina+Gentamicina) y que sólo se cambiaría a Vancomicina+Gentamicina (y no rifampicina, como dan las opciones) en caso de ser resistentes a Penicilina (cosa que no dice). Lo más probable es que, si una semana después de iniciar el tratamiento, el paciente continúa con fiebre y con datos de disfunción valvular que no presentaba previamente, el problema sea una complicación endocárdica de la infección, por lo que la opción es hablar con los cirujanos para plantear intervención no demorada. 

111. Hombre de 72 años, no fumador ni bebedor, diabético controlado con metformina. Acude al Servicio de Urgencias por presentar un cuadro de dos días de evolución de tos, expectoración purulenta y fiebre de 38,5°C. En la exploración física el paciente está consciente y orientado en tiempo y espacio, y presenta una TA 100/70 mm Hg, una frecuencia cardíaca de 110 lpm y una frecuencia respiratoria de 30 rpm. La ausculta­ción pulmonar pone de manifiesto la presencia de estertores crepitantes gruesos y un soplo tubárico en el campo anterosuperior derecho. El hemograma muestra la existencia de 18.000 leucocitos por mm3 con desviación a la izquier­da. Las determinaciones bioquímicas de urgen­cia, incluida función renal e iones, son normales, a excepción de una glucemia de 180 mg/dL. ¿Cuál de los siguientes pautas terapéuticas le parece más correcta?

1. Paracetamol 1 gramo por vía oral cada 8 horas y vigilancia en su domicilio.

2. Claritromicina oral, 1 gr cada 24 horas. 

3. Ceftriaxona intravenosa, 1 gramo cada 24 horas asociada a azitromizina intravenosa, 500 mg/24 horas.

4. Amoxicilina/ácido clavulánico oral, 875/125 mg cada 8 horas.

5. Ceftazidima intravenosa, 1 gramo cada 8 horas asociada a tobramicina intravenosa 6 mg/Kg cada 24 horas.

RESPUESTA CORRECTA: 3

Esta pregunta me ha costado un dilema, la verdad, porque el paciente tiene, según escala, un CURB65 de 2, y eso, según la Guía de Práctica Clínica que revises, implica ingreso hospitalario o no. En mi hospital. por ejemplo, sería indicación de tratamiento ambulatorio con Amoxicilina o Azitromicina. Pero si me voy a las opciones terapéuticas para esto, Claritromicina no me parece de primera elección, y Amox/Clav es insuficiente en dosis. Por tanto, considero que la opción más correcta sería la de Ceftriaxona + Azitro, aunque sea en una unidad de corta estancia y con terapia secuencial oral en cuanto sea posible.

112. Un paciente con infección VIH se presentó con 40 linfocitos CD4/mL y una carga viral de 2 mi­llones de copias/mL en el momento del diagnóstico. Inició tratamiento antirretroviral con efa­virenz, tenofovir y emtricitabina, y 3 semanas mas tarde desarrolló un cuadro de fiebre, males­tar general y adenopatías cervicales bilaterales. El Mantoux fue negativo, en la Rx de tórax se observaban múltiples adenopatías mediastínicas y en los análisis más recientes presentaba 77 linfocitos CD4/mL y una carga viral de VIH-1 de 1000 copias/mL. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Tuberculosis ganglionar como síndrome de reconstitución inmune. 

2. Linfoma de alto grado.

3. Reacción adversa al tratamiento antirretroviral.

4. Criptococosis sistémica.

5. Infección por Pneumocystis jirovecii.

RESPUESTA CORRECTA:1

Lo cierto es que es una pregunta con mala leche, porque quitando las respuestas 3 y 5, a ver quién se aventura a decir que este paciente severamente inmunodeprimido no tiene un linfoma o una criptococosis. Pero si nos fijamos bien en la formulación de la pregunta veremos que hace hincapié en que el paciente inició tratamiento antirretroviral muy inmunodeprimido y con una CVP elevadísima, y que en 3 semanas no sólo los CD4 habían aumentado sino que la CV había bajado de 2 millones a 1000 copias/ml!!! Eso, y que la reconstitución inmune se manifieste en 3 semanas como una enfermedad tuberculosa ganglionar (que es lo típico, por cierto), hacen de ésta mi respuesta elegida.

113. Joven de 26 años natural de Guayaquil (Ecuador), residente en España desde hace 10 años, diagnosticado de Psoriasis severa que ha recibi­do diversos tratamientos en Dermatología con falta de respuesta por lo que deciden en sesión clínica iniciar tratamiento con infliximab (anti­cuerpo monoclonal dirigido contra el factor de necrosis tumoral alfa). Por este motivo, se le realiza una prueba de tuberculina con una induración de 16 mm., una radiografía de tórax que es normal y es remitido a la consulta de Medici­na Interna para valoración. ¿Cuál es el manejo más adecuado con este paciente?

1. Iniciar tratamiento con isoniacida durante 9 meses.

2. Iniciar tratamiento con isoniacida , rifampici­na, pirazinamida y etambutol. 

3. Remitir nuevamente el paciente a dermtolo­gía por el bajo riesgo de desarrollo de enfer­medad tuberculosa en este caso. 

4. Realizar prueba de imagen con tomografía computerizada del tórax y posteriomente fibrobroncoscopia para obtención de mues tras microbiológicas para cultivo de micobac­terias. 

5. Iniciar tratamiento con rifampicina y pirazi­namida durante 9 meses.

RESPUESTA CORRECTA: 1

Pregunta típica de tratamiento de TBC latente/profilaxis de TBC... Chico con AP de riesgo, con necesidad de tratamiento con biológicos, y con un Mantoux positivo pero sin datos de enfermedad actual. Profilaxis con INH 6-9 meses es lo que recomiendan las guías. 

114. Hombre de 72 años de edad. Antecedentes: Ex­ fumador importante. Hipertenso. Diabetes Me­IIitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales. Infección dentaria que precisó extracción de Pieza dental 1 año antes del episodio actual. Ingresa en el Servicio de Infecciosas por presentar fiebre y tumoración en ángulo de la mandí­bula; refería haber presentado tumefacción en dicha localización en varias ocasiones en el último año, por lo que había acudido al dentista y había recibido varias pautas de tratamiento antibiótico con amoxicilina, con disminución de la tumefacción mientras tomaba el tratamiento antibiótico y reaparición posterior. ¿Qué etiología le sugiere el cuadro clínico del paciente?

1. Osteomielitis mandibular por Candida. 

2. Tuberculosis ósea. 

3. Actinomicosis. 

4. Celulitis facial.

5. Carcinoma epidermoide.

RESPUESTA CORRECTA: 3

No he visto ninguna en casi 5 años de residencia, pero bueno, teniendo en cuenta el cuadro clínico (tumoración mandibular recidivante), que cede con antibioterapia, pero reaparece (porque el tratamiento de elección es Penicilina, pero precisa que sea más prolongado), debe serlo. 

115. Entre los siguientes fluidos corporales sin conte­nido hemático, cuál de ellos NO se considera potencialmente infeccioso para la transmisión del VIH (Virus de la Inmunodeficiencia Huma­na): 

1. Líquido cefalorraquídeo. 

2. Semen. 

3. Secreciones vagínales. 

4. Orina. 

5. Líquido pleural.

RESPUESTA CORRECTA: 4

Esto no es ni de MIR; es de cultura general: EL VIH NO SE TRANSMITE POR SUDOR, SALIVA, ORINA NI LÁGRIMAS. Nada más que añadir.

116. Paciente de 48 años que consulta por un cuadro de fiebre, cefalea frontal intensa y sensación nauseosa de 48 horas de evolución. A la exploración física presenta un estado general conservado. No tiene lesiones cutáneas. Se aprecia una discreta rigidez de nuca con signo de Kernig Positivo. Ante la sospecha de meningitis se practica una punción lumbar que da salida a un líquido de aspecto claro, con proteínas 170 mg/dl, glucosa 54 mg/dl (glucosa plasmática 98 mg/dl) y células 280 con un 89% de linfocitos. ADA 4 Ul/L. ¿Cuál es la causa más Probable de la meningitis de este paciente? 

1. Neisseria meningitidis. 

2. Mycobacterium tuberculosis. 

3. Streptococcus pneumoniae.

4. Enterovirus.

5. Virus herpes 6. 

RESPUESTA CORRECTA: 4

Bioquímica de LCR compatible con Meningits Linfocitaria con escaso consumo de glucosa (ratio 0,5), por tanto vírica, y dentro del grupo de virus, más frecuentemente causada por Enterovirus. La duda estaría, dado que existe cierto consumo de glucosa, entre Virus y Micobacterias, pero el ADA en LCR es bajo. 

Hasta aquí las preguntas que Emilienko me ha dado como mías, pero como también me ha hecho partícipe de algunas ectópicas diré que, la 19 y 20 son puramente de dermatología, y no creo que deba pronunciarme (sorry), mientras que las de Microbiología sí que me atañen y aquí os dejo... Aunque como las ha respondido ya @cientunero, os enlazo directamente su blog. Coincidimos en todas las respuestas menos en la última, la 219, en la que yo diría que el único factor que no se asocia con mayor riesgo de presentar candidemia invasora es la candidiasis orofaríngea (respuesta 5)...
Espero no haberme equivocado mucho, cada vez estoy más mayor y menos mirera, me temo. 

LA SUERTE ESTÁ ECHADA. PERO NO OS CONFIÉIS, LO DIFÍCIL ES ACERTAR CON LO QUE ESCOGERÉIS EN EL MINISTERIO...