RESPUESTAS A LAS PREGUNTAS DE INFECCIOSAS DEL MIR 2011

El querido Emilienko me ha invitado a participar en el proyecto MIR 2.0, con el fin de que los que nos dedicamos de cerca a esto podamos comentar las preguntas del MIR en primera persona. Yo voy a comentar las 12 con la numeración del examen tipo 1 (espero estar a la altura).

Preguntas 27 y 28: Son de lo mismo exactamente. Me permito decir antes de nada que en el tiempo que llevo en el Hospital he visto sólo una LMP, pero se ve que para el MIR es pregunta tipo muy característica. En el caso de la imagen, yo habría elegido mejor una de toxoplasma, que es más gráfica!

27.- Paciente de 46 años de edad que consulta por una cuadro progresivo de hemiparesia derecha y trastorno del habla de 4 semanas de evolución. VIH positivo desde hace 10 años. No infecciones oportunistas. No tratamiento antirretroviral. La exploración mostró un paciente afebril. Afasia mixta, hemiparesia derecha de predominio faciobraquial (fuerza en mano 1/5 pierna 4/5) y hemihipoestesia derecha. La analítica mostraba una carga viral de 207 copias/ml, CD4 204 cel/mm3. El estudio de LCR demostró líquido acelular con glucosa normal y proteínas elevadas de 60 mg/dl. Se practicó una RM craneal. En las secuencias FLAIR (A de la imagen 14) se observaron varias lesiones hiperintensas, la mayor en la sustancia blanca del lóbulo frontal izquierdo y otras menores periventriculares y en el esplenio del cuerpo calloso. Estas lesiones no ejercían efecto masa ni se realzaban tras la administración de gadolinio (B de la imagen). ¿Cuál es el diagnóstico más probable de su proceso cerebral?

1. Toxoplasmosis cerebral.
2. Linfoma cerebral primario.
3. Encefalitis asociada al VIH.
4. Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
5. Neurosífilis.

Aunque tan sólo la imagen de la RM y las características del caso (subrayadas) ya abocan hacia una LMP, podemos razonar el resto. Toxoplasma y Linfoma no son, principalmente porque las imágenes no concuerdan en absoluto (son lesiones que captan contraste en anillo y que sí ejercen efecto masa), y además la situación inmunológica de la enferma descarta estas opciones (pues son patologías que requieren peor evolución y CD4 menores). 

La NeuroLUES no se manifiesta clínicamente así (la parenquimatosa es la forma conocida como Tabes Dorsal, que se caracteriza por ataxia y sus derivantes, y la forma de Paresia General, que presenta más alteraciones de la conducta). 

Por último la encefalitis por VIH o Complejo Demencia-SIDA es como su nombre indica, una demencia, que no es el caso. 

Así que si sumamos la clínica de la enferma (insidiosa, caracterizada por déficit motor y de lenguaje), la situación inmunovirológica y las imágenes de RM (en sustancia blanca, lesiones múltiples, hiperintensas, no captan contraste y no tienen efecto masa), se trata de una LPM.

28.- En el paciente de la pregunta anterior, ¿Qué prueba sería de mayor utilidad para su diagnóstico?

1. Serología de toxoplasma.
2. VDRL en LCR.
3. PCR para virus JC.
4. Citología en LCR.
5. Carga viral de VIH en LCR.

109.- Una mujer de 32 años ha viajado a Cuba de donde ha llegado hace tres días. Al día siguiente de su regreso acude a su médico de cabecera por fiebre elevada, artromialgias intensas y cefalea que le había comenzado antes de iniciar el viaje de regreso y le prescribe paracetamol. Tres días más tarde y sin haber experimentado mejoría presenta por la mañana un exantema maculo-papuloso pruriginoso generalizado que es más intenso en miembros inferiores en donde evoluciona a la formación de petequias por lo que acude a Urgencias. En las EC no se aprecian datos relevantes excepto las plaquetas 75000/mm3 (htco 36%, leucocitos 4100 79% neutrófilos). ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
       1 Mononuclesis infecciosa.
       2 Exantema alérgico.
       3 Malaria por P. falciparum.
       4 Fiebre tifoidea.
       5 Dengue.

En este caso creo que la respuesta correcta es la 5. La 1 no debe ser ya que aunque la clínica es sugestiva, no presenta linfocitosis. Tampoco parece un exantema alérgico por la clínica. Y desde luego no reúne síntomas ni signos clínicos compatibles con malaria o fiebre tifoidea. Lo que orienta al dengue, además de la clínica es la plaquetopenia.

110.- Paciente de 40 años de edad, fumador desde los 18 años y sin antecedentes de interés. Consulta por cuadro de 24 horas de evolución de escalofríos, fiebre termometrada de 39ºC y tos con expectoración. La Rx de tórax pone de manifiesto un aumento de densidad con patrón alveolar en el LSD y el paciente es diagnosticado de NAC. ¿Cuál es el agente etiológico más frecuente y por tanto de obligada cobertura al elegir el tratamiento atb empírico?
       1 Mycoplasma pneumoniae.
       2 Chlamydia pneumoniae.
       3 Streptococcus pneumoniae.
       4 Legionella pneumophila serogrupo 1.
       5 Haemophilus influenzae.

        Esta es una pregunta de epidemiología bastante fácil, en adultos sin otros datos, Neumococo es el 1º.

111.- Un hombre de 32 años, ADVP y que ha salido recientemente de la cárcel, tiene una prueba cutánea con derivado proteico (PPD) con 10 mm de induración. Hace un año, el PPD era negativo, actualmente está asintomático, la serología para VIH es negativa y su Rx Tórax es normal. ¿Qué actitud entre las siguientes le parece más adecuada?
1 No realizar tto y control anual de Rx.
2 Cultivo de esputo para micobacterias y tratar sólo si son positivos.
3 Isoniazida durante 9 meses.
4 Tratamiento con 4 drogas 4 meses.
5 Tratamiento con RIF y PRZ durante 2 meses.

Ante una conversión en el PPD en un periodo de 2 años, y descartando la enfermedad tuberculosa actual, está indicada la quimioprofilaxis con INH, aunque yo creía que se hacía durante 6 meses y no 9. El resto no es cuestionable.

112.- Un paciente acude al Servicio de Urgencias con Fiebre sin foco de 24 h de evolución, hipoTA e impresión de gravedad. Sufrió una esplenectomía hace 2 años para estadificación de enfermedad de Hosgkin. ¿Qué microorganismo se implica con mayor frecuencia?
1 Streptococcus pneumoniae.
2 Pseudomonas aeruginosa.
3 Salmonella no typhi.
4 Pneumocystis jirovecii.
5 Streptococcus viridans.

Otra de epidemiología. En pacientes esplenectomizados, el riesgo de adquisión de infecciones graves por gérmenes encapsulados, se encuentra aumentado, siendo nuevamente Neumococo el más frecuente.

113.- Mujer de 71 años, con antecedentes de artritis reumatoide en tto con sulfasalazina, prednisona y etanercept. Acude a URG por clínica de 72 horas compatible con Herpes Zóster facial afectando a a hemicara derecha, pabellón auricular, respetando frente y quemosis conjuntival. ¿Cuál sería el tratamiento adecuado?
1 Tto sintomático del dolor únicamente.
2 Tto tópico con aciclovir.
3 Tto ambulatorio con aciclovir, valaciclovir o famciclovir oral.
4 Ingreso hospitalario y tto con aciclovir o famciclovir iv.
5 Ig parenteral y vacunación.

Creo que esta pregunta no está claramente en el temario de Infecciosas, y puede que se solape con OFT y DERMA, pero según tengo entendido, en una paciente inmunodeprimida y además con datos de afectación ocular, estaría indicado el ingreso para tratamiento intravenoso por el alto riesgo de complicaciones posibles.

114.- Con respecto a la transmisión vertical materno-infantil del VIH, ¿cuál de las siguientes es la correcta?
1 No existe transmisión madre-hijo del VIH.
2 El tto antirretroviral (TAR) durante la gestación disminuye la transmisión del VIH al niño.
3 El VIH no se transmite a través de la leche materna.
4 El TAR al niño tras el parto está contraindicado.
5 Las mujeres gestantes con infección por el VIH no deben ser tratadas con antirretrovirales.

Esta ni la comento porque es de las de punto seguro en el MIR...

115.- Un hombre de 68 años es evaluado por presentar Fiebre, pérdida de peso y disnea de esfuerzo. La EF revela un nuevo soplo diastólico aórtico y estigmas de embolismos periféricos. La ecocardio muestra una vegetación de 1 cm en la válvula aórtica y en dos hemocultivos se aísla Streptococcus bovis sensible a penicilina. Tras iniciar tratamiento de endocarditis, ¿Cuál de las siguientes exploraciones nos podría ayuda en el diagnóstico?
1 Prueba de tolerancia a la glucosa
2 Rx Tórax
3 Endoscopia digestiva alta
4 Colonoscopia
5 Ecografía abdominal

Otro regalo de pregunta, la asociación de endocarditis por S.bovis y el cáncer de colon. Por cierto, es gracioso que den Rx Tórax como prueba a realizar... ¿me estás diciendo que a un paciente con fiebre y disnea le haces antes una ecocardio que una rx de tórax simple? Y por otro lado... ¿por qué los que escriben el MIR no hacen las preguntas más cortas sin tanta vuelta? Si lo que quieren es preguntar la prueba a realizar a un paciente con endocarditis por S.bovis, pues podrían lanzar la pregunta directamente sin contarnos hasta los lunares del paciente...

116.- Una mujer de 40 años ingresa en el Servicio de Urgencias con fiebre de 38ºC y dolor lumbar derecho. En la analítica destacan 25000 leucocitos/mm3 con desviación izquierda y en la eco abd se evidencia una litiasis coraliforme. ¿Qué microorganismo esperamos encontrar?
1 Escherichia coli
2 Enterococcus faecalis
3 Salmonella typhi
4 Candida albicans
5 Proteus mirabilis.

Pregunta de epidemiología compartida con URO. Las litiasis coraliformes se asocian a gérmenes  desdobladores de la urea: Proteus en 1º lugar, Pseudomonas, Klebsiella y algunos estafilococos.

117.- Un paciente inmunodeficiente que presenta en la radiografía de tórax/TC una neumonía con el signo del halo menisco o contorno semilunar sugiere infección por:
1 Staphylococcus aureus
2 Streptococcus pneumoniae
3 Candida albicans
4 Pseudomonas aeruginosa
5 Aspergillus fumigatus

El Signo del halo es característico de la aspergilosis pulmonar, y más en un paciente inmuodeprimido. Pero no es patognomónico, también se ha asociado a TBC, algunas neoplasias y la granulomatosis de Wegener.

203.- Un paciente de 52 años ingresa en el Hospital por neumonía grave. Con tratamiento antibiótico adecuado mejora del cuadro respiratorio. Tras 4 días de estancia en planta se complica su evolución por la aparición de un proceso diarreico grave. ¿Cuál sería el microorganismo más frecuentemente responsable de este cuadro?
1 Salmonella entérica
2 La propia bacteria causante de la neumonía que se ha hecho resistente al antibiótico
3 Campylobacter jejuni
4 Clostridium difficile
5 Yersinia enterocolítica

En este caso y, dado el tratamiento antibiótico instaurado así como la gravedad de la diarrea, parece que estemos ante una infección por Clostridium. La opción 2 es poco creíble, la verdad, por mucho que los pacientes con NAC puedan asociar diarrea, es poco probable que una bacteria sea sensible a un antibiótico al inicio de cuadro y deje de serlo a los 3 días. 

Espero que a los MIREROS les haya salido bien la cosa, no me he leído el resto del examen, pero desde luego las preguntas de infecciosas (salvo 2 o 3) eran para hacerlas tranquilos, para asegurar unos puntillos. Para dudas, ruegos y preguntas, no os cortéis en comentar. Muchas gracias a Emilio por contar conmigo para esta experiencia.

Nota: La foto es de mi lunes post-MIR. Los amigos de clase nos juntamos para comentar nuestros resultados y nuestros deseos de especialidad. Allí decidí que quería ser lo que soy.